ul. Biskupia 4, Gdańsk

Zgłoszenie do konkursu literackiego

Zgłoszenie do konkursu literackiego

ZGŁOSZENIE UCZESTNICZKI/UCZESTNIKA KONKURSU LITERACKIEGO

„Z KRONIKI MOJEGO RODU”

 

       
 

GODŁO

LUB NAZWA

clip_image003[4]
 
 
 

IMIĘ I NAZWISKO:…………………………………………………………………………

 

WIEK, KLASA:………………………………………………………………………………

 

ADRES DOMOWY:…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….

E-MAIL UCZESTNICZKI, UCZESTNIKA LUB RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO:…………………………………………………………………………………

NAZWA I ADRES SZKOŁY, PLACÓWKI (w przypadku zgłoszenia przez szkołę):…………………………………………………………………………………………………………………

IMIĘ I NAZWISKO NAUCZYCIELKI, NAUCZYCIELA ZGŁASZAJĄCEGO:…………………………………………………………………………………………………

TYTUŁ PRACY KONKURSOWEJ:

…………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że załączona do zgłoszenia praca konkursowa została przez mnie napisana i nie mogą sobie do niej rościć praw autorskich osoby trzecie.

Oświadczam, że zapoznałam, zapoznałem się z Regulaminem Konkursu „Z kroniki Mojego rodu” i wyrażam zgodę na uczestnictwo w Konkursie zgodnie z zasadami podanymi w Regulaminie.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby organizacji Konkursu literackiego „Z kroniki mojego rodu”, publikacji pracy na stronie internetowej, ogłoszenia wyników konkursu w mediach zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 1997 r. Nr 133, poz. 883 i późniejsze).

……………………………………….. …………………………………..

podpis Uczestniczki, Uczestnika podpis Rodzica, Opiekuna prawnego

 

Ja, niżej podpisana/podpisany, wyrażam zgodę na udział mojej córki, syna (Uczestniczki, Uczestnika) Konkursu literackiego „Z kroniki mojego rodu” organizowanego przez Stowarzyszenie WAGA zgodnie z zasadami zawartymi w Regulaminie.

Wyrażam zgodę na udzielenie licencji Organizatorowi na nieodpłatne korzystanie z praw autorskich do pracy napisanej i zgłoszonej przez moją córkę/syna w zakresie: wprowadzenia do pamięci komputera i sieci elektronicznej oraz publikacji na stronie internetowej Organizatora całości lub części pracy, rozpowszechnianie w mediach tytułu pracy z podaniem danych osobowych mojego dziecka (imię, nazwisko, wiek) w celach marketingowych, promocyjnych lub innych związanych z działalnością statutową Stowarzyszenia WAGA.

Wyrażam również zgodę na utrwalenie i publikację wizerunku mojego dziecka w mediach (zdjęcia, film autorski z wieczorku), w tym na stronie internetowej Stowarzyszenia WAGA, stronach internetowych mediów publicznych, w gazetach, jako Laureatki, Laureata Konkursu

literackiego „Z kroniki mojego rodu”.

……………………………………. ………………………………………….

miejscowość, data podpis Rodzica, Opiekuna prawnego

Ja, niżej podpisana, podpisany, wyrażam zgodę na publikację na stronie internetowej Stowarzyszenia WAGA pracy konkursowej przekazanej na Konkurs literacki „Z kroniki mojego rodu”, której treść opiera się o moje osobiste wspomnienia. Wyrażam również zgodę na utrwalenie i upublicznienie mojego wizerunku na zdjęciach i filmie dokumentującym Wieczorek Autorski, które zostaną upublicznione w mediach ( w tym na stronie internetowej Stowarzyszenia WAGA).

……………………………………. ………………………………………….

miejscowość, data podpis Bohaterki, Bohatera opowieści

UWAGA: Prosimy wypełnić drukowanymi, czytelnymi literami wszystkie pola.